为了规范病案的查询、借阅、复印、封存的管理为医患双方提供更方便的服务，保证病案资料的真实、客观、完整。妥善处理医疗纠纷，保障医患双方的合法权益，有效保存医疗争议事件中的相关证据。根据《侵权责任法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》以及《医疗机构病历管理规定》，制定本制度。

一、病案借阅、调阅及复印制度

（一）病案借阅

除为患者提供诊疗服务的医务人员、医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门及人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病案。医务人员因科研、教学及外单位或个人申请需要查阅、借阅病案的,应当向病案管理科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。

1.影像病案网络阅览系统和电子病历系统的借阅：

（1）本院医务人员凭个人账号及密码登录影像病案系统，向病案管理科提交网络阅读申请。

（2）病案管理员审核申请人的权限范围和查询条件，并批准符合条件的病案。

（3）一般情况下，网络阅读的时限为 24小时；医务人员如有特殊需要延长阅览时间，须提前通知病案管理员延长阅读时限，最多延长阅读时间不得超过48小时。

2.纸质病案的借阅：

（1）纸质病案原则上不得借阅，病案借阅仅限于医院或上级主管部门医疗质量检查或临床科室疑难罕见病例、死亡病例讨论、医疗纠纷病例讨论。病案一律在病案管理科内借阅， 特殊情况须报请医务部、 病案管理科主任批准，病案经病案管理科备案登记方可带离病案管理科。  

（2）病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案管理科核准后，方可借阅。借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

（3）批量病案的调阅应邮件申请，并由申请调阅人科主任签名同意方可办理。调阅的病案资料不能带出病案管理科。批量的病案应在 2周内查阅完毕并归还。

（4）凡涉及医疗纠纷、医疗事故需借出的病案，须在各级医疗鉴定或人民法院受理后，经医务部、病案管理科同意，由相关人员办理病案借出手续。

（5）外单位或个人申请查阅、复印病案资料时需要单位介绍信及有效证件，经医务部审批同意，方可查阅、复印国务院卫生行政部门等相关规定可以复印的病案资料。

（6）患者及家属不得借用病案，如果需要可按相关规定办理病案复印手续。

（7）借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否正确并签名确认。

（8）借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

（9）病案管理科应做好病案借阅登记、定期催还工作。借阅后归还的病案由病案管理人员审核并归档上架。

（二）病案信息资料查询制度

  病案信息资料查询是我院医务人员或外单位人员由于医院管理、医疗、科研、教学、民事诉讼等工作需要从病案中检索获取的医疗信息资料。

1.本院医务人员查询： 检索病历或提供编码的申请需于行政综合管理平台发送事务办理流程申请。

2.外单位人员查询：

（1）特殊情况下，外单位查询病案资料时须提供该单位的介绍信、本人工作证明及有效身份证明材料，经医务部、病案管理科批准后办理。

（2）基本医疗保险机构工作人员可以通过医院医保部门了解患者情况。

（三）病历（案）的复印

1.病案管理科负责受理复印病历（案）资料申请，病历（案）的复印需在医院规定的场所办理，任何人不得私自复印病历。本院职工应熟悉病历复印的有关规定及流程。

2.医师应按规定时限、要求及时完善患者住院病历。

3.复印的病历资料范围按照《医疗纠纷预防和处理条例》执行。

4.病案管理科受理下列人员和机构复印病历（案）资料的申请：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近亲属或其代理人；

（3）保险机构；

（4）公安、司法机关。

（5）受理复印病历（案）资料申请时，申请人按照下列要求提供有关证明材料：

a.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

b.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。

c.申请人为死亡患者的近亲属或法定指定人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属或法定指定人的有效身份证明，死亡患者近亲属或法定指定人关系的法定证明材料。

d.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，代理人与近亲属代理关系的法定证明材料及授权委托书。

e.公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历（案）资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，可以根据需要提供患者部分或全部病历（案）资料：

(a)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明。

(b)经办人本人有效身份证明。

(c)经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗 事故技术鉴定部门一致）。

(d)保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历（案）资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。  

(e)病案管理科受理复印病历（案）资料申请后，由专职人员负责登记、复印，加盖证明印记。专职人员认真做好复印的登记、申请人有效证明材料复印件整理、归档工作。

(f)病历（案）资料快递服务须有专人负责登记、对申请人有效证明材料进行审核，复印病历（案）资料必须严格按照规定进行复印、邮寄，并按照中山市物价局规定收取工本费用及邮寄费用。

(g)医院复印病历（案）资料，按照中山市物价局规定收取工本费用。

二、病（历）案的封存与启封

（一）发生医疗纠纷和医疗争议患方（委托人）依法封存病历（案）时，相关科室及人员应当根据本规定，对病历（案）进行封存。具体规定如下：

1.患方（委托人）向医务部申请封存病历（案），或者由医务人员通知医务部到现场，接受封存病历（案）申请。

2.医务部通知病案管理科启动封存病历（案）流程。

3.病历（案）封存件原则上为复印件（必要时可封存原件）。

4.病案管理科审核封存病历（案）申请人需提供的合法证件，按照我院《病案借阅、调阅及复印制度》第三节规定执行。

5.病案管理科对病历（案）进行复印，一式三份（一份封存、一份患方留存、一份医务部留存）。医患双方共同清点复印病历（案）页数，放至封存档案袋内并封口，封口处患方（委托人）骑缝签字确认，医方在患方（委托人）签字处加盖公章，再用透明胶将档案袋上所有缝隙封好。

6.医方填写《医疗资料、病历封存笔录》，粘贴在封存档案袋的正面，医患双方封存人签字并填写日期加盖公章。

7.复印病历（案）的收费按照中山市物价相关规定，由患方（委托人）支付。

8.病案管理科负责封存病历（案）的保管工作，由库房管理工作人员登记归档。

9.病案管理科供应岗工作人员通知相关科室完成病历（案）封存流程。

10.环节病历的封存，封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医护人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

（二）当患方（委托人）要求启封病历（案）时，患方（委托人）需向医务部申请启封病历（案），医务部负责人审批同意后，启动启封流程。启封病历（案）应当在签封各方在场的情况下实施。